Стираемость зубов — процесс естественный: твёрдые ткани зуба медленно изнашиваются всю жизнь просто от контакта с зубами-антагонистами и пищей. Но у одних людей к пятидесяти годам эмаль лишь слегка сглажена, а у других уже в тридцать заметны укороченные передние зубы, сколы и повышенная чувствительность. Разница — в том, остаётся ли стираемость в пределах возрастной нормы или переходит в патологическую, повышенную стираемость твёрдых тканей зубов. Я — Юлия Купчик, стоматолог-ортопед и гнатолог. На этой странице разбираю, чем физиологическая стираемость отличается от патологической, почему зубы стираются быстрее нормы, как это связано с бруксизмом и прикусом, чем повышенная стираемость зубов грозит суставу и когда стоит показаться врачу-гнатологу.

Сразу оговорюсь: то, что ниже, — объяснение механизмов, а не диагноз по описанию или фотографии. Отличить физиологическую стираемость от патологической, определить её форму и причину можно только на очном осмотре. Если вы уже заметили тревожные признаки, ниже есть отдельный блок о том, когда с визитом к врачу лучше не затягивать.

Стираемость зубов редко существует изолированно — она почти всегда встроена в более широкую картину: как устроен прикус, как работают жевательные мышцы и нет ли ночного скрежета. Поэтому разбирать её в отрыве от бруксизма и окклюзии малоинформативно, и дальше по тексту будет понятно почему.

Что такое стираемость зубов и когда она естественна

Стираемость зубов — это убыль твёрдых тканей зуба: эмали, а при более выраженном процессе и дентина под ней, — происходящая от механического контакта. Источники контакта разные: зубы-антагонисты друг с другом при жевании и глотании, пища, иногда посторонние предметы или зубная щётка при слишком агрессивной чистке. Такой износ — не поломка и не болезнь сама по себе, а часть нормальной жизни зуба, как истирание подошвы обуви от ходьбы.

У этого процесса есть закономерность: он идёт всю жизнь и накапливается с возрастом. У большинства людей к сорока-пятидесяти годам жевательные поверхности боковых зубов и режущие края передних заметно площе, чем в двадцать, — это ожидаемо и само по себе не патология. Скорость такого естественного истирания у разных людей отличается и зависит от твёрдости эмали, характера пищи, привычек и того, насколько бережно человек относится к зубам.

Важно понимать, что стираются не все поверхности одинаково и не хаотично. У стираемости есть типичные зоны — жевательные бугры моляров и премоляров, режущие края резцов, вершины клыков, то есть именно те участки, которые первыми встречают нагрузку при смыкании. По характеру и локализации истёртых участков стоматолог уже на осмотре многое понимает о том, как работает прикус и есть ли избыточная нагрузка.

Физиологическая и патологическая стираемость

Ключевое разделение, вокруг которого строится вся тема, — физиологическая стираемость и патологическая, то есть повышенная стираемость зубов. Физиологическая соответствует возрасту: к сорока годам стёрты бугры, к шестидесяти — заметно площе режущие края, но темп медленный, а зубы при этом не теряют чувствительность и не разрушаются. Патологическая — это стираемость твёрдых тканей зубов, которая идёт быстрее, чем должна в конкретном возрасте, и выходит за пределы того, что организм успевает компенсировать.

Повышенная стираемость тканей зуба — это не просто «зубы стали площе». При ней убыль эмали и дентина идёт настолько быстро, что не успевают включаться защитные механизмы: не откладывается заместительный дентин, не успевает адаптироваться пульпа. В результате обнажаются более чувствительные слои зуба, возникает гиперчувствительность к холодному, горячему и кислому, а в выраженных случаях — сколы и трещины эмали. Такое состояние в стоматологии обозначают отдельным диагнозом и учитывают в классификации по МКБ, и оно требует внимания, а не просто наблюдения со стороны.

Провести чёткую грань между нормой и патологией по одному признаку нельзя — нужно смотреть на совокупность: возраст, скорость процесса, симметричность, наличие жалоб на чувствительность и то, снижается ли при этом высота смыкания зубов. Именно поэтому вывод «у меня просто стёрлись зубы, ничего страшного» или, наоборот, паника из-за естественных возрастных изменений одинаково не должны делаться самостоятельно — это оценивается на осмотре.

Если вы узнали в правом столбце что-то из своей ситуации, это повод не откладывать визит, но не повод паниковать заранее: конкретную степень и форму стираемости, а она бывает разной по глубине и распространённости, оценивает врач на осмотре и при необходимости по диагностическим моделям и фотографиям. Подробную классификацию по степеням я разбираю отдельно, здесь же сосредоточусь на причинах и последствиях повышенной стираемости.

Почему зубы стираются: роль бруксизма и прикуса

Причины ускоренной, повышенной стираемости зубов почти никогда не сводятся к одному фактору. Обычно это сочетание того, как человек нагружает зубы, как они смыкаются друг с другом, и насколько устойчива сама эмаль. Разберём основные факторы по порядку.

• Бруксизм — ночное скрежетание и дневное сжатие зубов создают многочасовую избыточную нагрузку, к которой эмаль не приспособлена.
• Нарушение прикуса — при неправильном смыкании нагрузка при жевании распределяется по зубному ряду не равномерно, а концентрируется на отдельных зубах.
• Слишком жёсткая чистка зубов и абразивные пасты — механически истирают эмаль, особенно в пришеечной области.
• Кислотная эрозия эмали — от кислых напитков, цитрусовых, желудочного рефлюкса эмаль размягчается и стирается быстрее.
• Потеря боковых зубов — оставшиеся зубы принимают на себя чужую нагрузку и стираются заметно активнее.
• Индивидуальные особенности минерализации эмали и общее состояние твёрдых тканей зуба.

Из перечисленного самый частый и самый недооценённый фактор — бруксизм. Ночью, когда контроль коры мозга снижен, сила сжатия и скрежета может в разы превышать обычную жевательную нагрузку, а длится это часами. Именно поэтому у людей с бруксизмом стираемость зубов нередко прогрессирует заметно быстрее, чем можно было бы объяснить одним лишь возрастом: эмаль просто не успевает адаптироваться к такому режиму работы.

Второй по значимости фактор — прикус, то есть то, как смыкаются зубы. При правильной окклюзии нагрузка при смыкании распределяется на весь зубной ряд равномерно, и каждый зуб несёт свою посильную долю. При нарушенном смыкании отдельные зубы или группы зубов принимают на себя избыточную нагрузку — и именно они стираются быстрее остальных, неравномерно, что видно по характерным фасеткам износа на осмотре.

Бруксизм и нарушение прикуса часто идут рука об руку и усиливают друг друга: неудобное смыкание провоцирует нервную систему «искать» более удобное положение через сжатие, а хроническое сжатие, в свою очередь, ускоряет стираемость и постепенно снижает высоту прикуса. Так формируется порочный круг, в котором стираемость и нарушение смыкания подпитывают друг друга, — и чем раньше его разорвать, тем меньше тканей зуба будет потеряно безвозвратно.

Формы и признаки повышенной стираемости

В стоматологии принято выделять несколько форм повышенной стираемости зубов — по тому, какие поверхности страдают сильнее. При горизонтальной форме стираются в основном жевательные и режущие поверхности, зубы визуально укорачиваются, но контур коронки в целом сохраняется. При вертикальной форме истираются наружные или язычные поверхности, часто в зоне контакта с зубами-антагонистами при определённых движениях челюсти. Смешанная форма сочетает оба варианта и встречается едва ли не чаще всего.

Локализованная и генерализованная стираемость

Ещё одно важное деление — по распространённости. Локализованная стираемость затрагивает один зуб или небольшую группу зубов, например только передние резцы при глубоком перекрытии или один зуб-«одиночку», оставшийся без соседей и принявший на себя чужую нагрузку. Генерализованная стираемость охватывает практически весь зубной ряд более-менее равномерно и обычно говорит о системном факторе — бруксизме, распространённом нарушении прикуса или эрозии эмали, а не о локальной проблеме одного зуба.

• Видимое укорочение зубов, особенно передних — заметно в зеркале или на фотографиях.
• Ровные, «отполированные» площадки на буграх и режущих краях там, где раньше были естественные неровности.
• Повышенная чувствительность к холодному, горячему, кислому и сладкому.
• Сколы эмали и мелкие трещины по краю коронки.
• Изменение прикуса и внешнего вида улыбки — зубы выглядят «короче» или «площе», чем раньше.
• Желтоватый оттенок в местах сильного истирания — просвечивает более тёмный дентин под истончённой эмалью.

Эти признаки редко появляются все сразу — обычно процесс идёт годами и складывается из отдельных, поначалу малозаметных сигналов. Полезно периодически сравнивать фотографии улыбки за несколько лет: заметная разница в высоте передних зубов или в форме их края — куда более объективный ориентир, чем субъективное ощущение «вроде бы всё как раньше». Форму, распространённость стираемости и то, какая степень поражения тканей уже есть, точно определяет только врач на осмотре.

Чем опасна стираемость для прикуса и сустава

Повышенная стираемость зубов — это не только эстетический вопрос «зубы стали короче». У неё есть прямое механическое следствие: снижение высоты прикуса, то есть расстояния, на которое смыкаются челюсти. Когда жевательные и режущие поверхности стираются, нижняя челюсть при смыкании «доходит» до контакта на большем расстоянии, чем раньше, — высота смыкания снижается. Это меняет геометрию всей зубочелюстной системы, а не только внешний вид зубов.

Снижение высоты прикуса напрямую затрагивает височно-нижнечелюстной сустав. При уменьшенной высоте смыкания головка сустава смещается кзади и вверх в суставной ямке, ближе к её задним, более чувствительным отделам. Сустав начинает работать в сжатом, невыгодном положении — по тому же механизму, что и при глубоком прикусе, только запущенному не особенностью роста челюстей, а постепенным истиранием твёрдых тканей зуба. Подробно о том, что происходит с суставом при такой перегрузке, я рассказываю на странице о ВНЧС.

Страдают и жевательные мышцы: при сниженной высоте смыкания им приходится работать в укороченном, неудобном режиме, что ведёт к перенапряжению, усталости и головным болям напряжения — знакомой картине при хронической перегрузке зубочелюстной системы. А внешне снижение высоты прикуса со временем проявляется уменьшением высоты нижней трети лица, углублением складки под нижней губой и визуальным «старением» лица сильнее фактического возраста — похожая картина складывается и при так называемом приобретённом глубоком прикусе.

Есть и прямые стоматологические риски. По мере истирания эмали обнажается дентин — более мягкая и чувствительная ткань, а в выраженных случаях процесс может приближаться к пульпе, что грозит острой болью от температурных раздражителей. Истончённые края коронок скалываются легче, а неравномерная стираемость создаёт острые грани, которые травмируют язык и щёки. Кроме того, стёртые, укороченные зубы сложнее восстанавливать эстетично и функционально — чем раньше остановить процесс, тем меньше тканей зуба будет утрачено безвозвратно.

Что делает гнатолог-ортопед и когда пора к врачу

При повышенной стираемости зубов моя задача как гнатолога-ортопеда — не просто восстановить форму стёртых зубов эстетично, а сначала понять, почему они стираются именно у вас, и устранить или взять под контроль эту причину. Если восстановить зубы, не разобравшись с бруксизмом или нарушенным прикусом, новые реставрации будут стираться и скалываться по той же схеме, а работа окажется напрасной.

1. Осмотр и опрос: оцениваю форму, локализацию и предположительный темп стираемости, собираю анамнез — жалобы, привычки, есть ли скрежет по ночам.
2. Оценка прикуса и окклюзии: смотрю, как смыкаются зубы и равномерно ли распределяется нагрузка по зубному ряду.
3. При необходимости — инструментальная диагностика: анализ окклюзии, диагностические модели, а иногда КТ или МРТ для оценки состояния сустава.
4. Определение вероятной причины: бруксизм, нарушение прикуса, эрозия, привычки — часто это сочетание нескольких факторов.
5. Составление плана: от защитной капы и коррекции причины до восстановления утраченных тканей зуба, если оно показано.

Дальнейшая тактика зависит от того, что показала диагностика, и от степени уже имеющейся стираемости. Иногда достаточно устранить причину — например, изготовить индивидуальную защитную капу при бруксизме — и дальнейшее истирание замедляется само. В более выраженных случаях, когда высота прикуса уже снижена или есть эстетические и функциональные жалобы, требуется ортопедическое восстановление утраченных тканей зуба — подробно о подходах к этому я рассказываю на странице о лечении стираемости зубов. Какой объём вмешательства нужен именно вам, определяется только после диагностики, без заочных обещаний по срокам и результату.

Показаться врачу стоит, если вы замечаете, что зубы становятся короче или площе за относительно небольшой срок, появилась чувствительность к холодному и горячему без явного кариеса, участились сколы эмали, а близкие говорят, что слышат скрежет по ночам. Отдельный повод — если вы визуально замечаете, что прикус «стал глубже», чем был, или изменилась форма улыбки: это может говорить о снижении высоты смыкания.

При этом важно не впадать в крайность и не искать патологию там, где её нет. Если стираемость умеренная, соответствует возрасту, не сопровождается чувствительностью и жалобами со стороны сустава, разумной тактикой может быть регулярное наблюдение — например, раз в год на профилактическом осмотре. Тревогу должны вызывать не сами следы стирания на зубах, а их сочетание с ускоренным темпом, чувствительностью, сколами и признаками снижения высоты прикуса.

Подытожу. Стираемость зубов — процесс, который в норме идёт медленно всю жизнь, но может ускоряться из-за бруксизма, нарушенного прикуса, эрозии эмали и других факторов. Физиологическая стираемость не требует вмешательства, а патологическая, повышенная стираемость твёрдых тканей зубов затрагивает не только зубы, но и сустав, и жевательные мышцы. Отличить норму от патологии, определить форму и причину можно только на очном приёме — и чем раньше это сделать при тревожных признаках, тем меньше тканей зуба будет потеряно.