Лицевая боль — одна из самых запутанных жалоб в медицине: она может исходить из зуба, носовых пазух, уха, нерва, сустава или мышцы, а ощущается почти одинаково — «болит где-то в области лица». Из-за этого пациенты годами ходят от стоматолога к неврологу и обратно, пока не находят настоящую причину. Я — Юлия Купчик, стоматолог-ортопед и гнатолог. На этой странице разбираю, какими бывают лицевые боли, как отличить мышечно-суставную боль, связанную с височно-нижнечелюстным суставом, от невралгии, мигрени или зубной боли, и когда стоит идти именно ко мне, а когда — к неврологу или лор-врачу.

Как обычно, сразу оговорюсь: то, что ниже, — объяснение принципов, а не диагноз по описанию симптомов. У «лицевой боли» десятки возможных причин, и определить, какая из них ваша, можно только на очном приёме. Но разобраться, в какую сторону думать и к какому специалисту идти в первую очередь, вполне реально — с этого и начнём.

Ко мне регулярно приходят пациенты с формулировкой «болит лицо», и первая моя задача — не лечить, а разобраться, откуда на самом деле идёт боль: из сустава и мышц, из зубов, из носовых пазух или из нервной системы. На этой странице я собрала логику, которой пользуюсь сама на приёме, чтобы вы понимали, какие вопросы стоит задать себе и врачу.

Путаница с лицевой болью объяснима: лицо — небольшая по площади зона, где рядом друг с другом расположены зубы, пазухи носа, слюнные железы, нервные окончания и жевательные мышцы с суставом. Все эти структуры получают чувствительность от одних и тех же черепных нервов, поэтому мозг нередко «ошибается» с точной локализацией источника. Отсюда и типичный сценарий, когда пациент годами лечит зуб, который на самом деле здоров, а причина всё это время в суставе или мышце — или наоборот.

Какими бывают лицевые боли и что их вызывает

Лицевая боль — не диагноз, а описание места, где болит: лоб, скулы, область глаз, щёки, челюсть, виски, подбородок. Причины, которые скрываются за этой жалобой, устроены совершенно по-разному и лечатся разными специалистами. Именно поэтому «лицевая боль» — один из тех симптомов, где важно не спешить с самолечением, а сначала понять, из какой системы организма исходит проблема.

Условно причины делятся на несколько больших групп. Первая — стоматологическая: воспаление пульпы или тканей вокруг корня зуба, гнойный процесс, прорезывание зуба мудрости часто отдают болью в соседние участки лица, а не только в сам зуб. Вторая группа — лор-заболевания: воспаление пазух носа при гайморите или фронтите даёт давящую боль в области щёк и лба, воспаление среднего уха отдаёт в висок и челюсть.

Третья группа — неврологическая: невралгия тройничного нерва, мигрень, головная боль напряжения способны отдавать в лицо так, что человек уверен, будто болит зуб или сустав. Четвёртая группа, с которой работаю я как гнатолог, — мышечно-суставная: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и перенапряжение жевательных мышц. Отдельно стоит упомянуть боль после травм, воспаление слюнных желёз и отражённую боль от шейного отдела позвоночника.

• Стоматологические причины: кариес, пульпит, периодонтит, прорезывание зуба мудрости.
• Лор-заболевания: гайморит, фронтит, отит, евстахиит.
• Неврологические причины: невралгия тройничного нерва, мигрень, головная боль напряжения.
• Мышечно-суставные причины: дисфункция ВНЧС, перенапряжение жевательных мышц, бруксизм.
• Травмы лица и челюсти, последствия ушибов и переломов.
• Воспаление слюнных желёз, лимфаденит в области лица и шеи.
• Отражённая боль от шейного отдела позвоночника и мышц шеи.

Важный нюанс: у одного человека причины часто сочетаются, а не существуют по отдельности. Хронический стресс одновременно провоцирует бруксизм, напряжение мышц шеи и головную боль напряжения. Возрастная стираемость зубов идёт рука об руку со снижением высоты прикуса и перегрузкой сустава. Поэтому на приёме я никогда не ищу «одну единственную причину» — чаще важно понять, какой фактор сейчас основной, а какие лишь усиливают картину.

Когда лицевая боль связана с ВНЧС и жевательными мышцами

Моя часть этой истории — мышечно-суставная боль. Височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с черепом и работает в связке с жевательными, височными и другими мышцами лица. Когда сустав перегружен или мышцы находятся в постоянном напряжении, боль редко остаётся строго локальной — она «расползается» на висок, скулу, область перед ухом, иногда отдаёт в ухо или в верхнюю часть шеи.

У боли, связанной с ВНЧС и мышцами, есть узнаваемый почерк. Она усиливается при жевании твёрдой пищи, долгом разговоре, широком открывании рта — то есть при нагрузке на сустав. Часто ей сопутствуют щелчки, хруст или ощущение «заедания» при открывании челюсти, утренняя скованность жевательных мышц, чувство усталости лица к вечеру. Такая боль обычно тупая, ноющая, а не острая простреливающая.

Триггеров у мышечно-суставной боли несколько, и они часто работают вместе. Бруксизм — ночное сжимание и скрежет зубами — перегружает и сустав, и мышцы одновременно. Неправильный прикус меняет распределение нагрузки при смыкании. Хронический стресс заставляет мышцы лица держать постоянное напряжение, даже когда человек этого не замечает. Разобраться, какой из факторов доминирует именно у вас, — задача очной консультации.

• Боль в области виска, скулы, перед ухом, иногда отдающая в ухо.
• Усиление боли при жевании, разговоре, широком открывании рта.
• Щелчки, хруст или ограничение движения нижней челюсти.
• Утренняя скованность или усталость жевательных мышц.
• Связь с ночным сжатием зубов или явным бруксизмом.
• Ощущение заложенности уха без лор-причины.

Миофасциальная боль лица: как она ощущается

Отдельно стоит сказать о миофасциальном синдроме лица — частой, но малоизвестной причине лицевой боли. Это состояние, при котором в жевательных или височных мышцах формируются болезненные уплотнённые участки, так называемые триггерные точки. Сами по себе они не болят постоянно, но при нажатии или перегрузке «выстреливают» болью в другие зоны лица и головы — этот феномен называют отражённой болью.

Ощущается миофасциальная боль обычно как тупая, глубокая, ноющая, реже — жгучая. Она может усиливаться к вечеру, после эмоционального напряжения, длительной работы за компьютером со сжатыми зубами, долгого разговора. Характерная черта — боль не всегда там, где находится триггерная точка: напряжение в жевательной мышце способно отдавать в висок, ухо или даже в область глаза, что сбивает с толку и пациента, и неподготовленного врача.

Отличить миофасциальную боль от острой невралгической несложно, если знать, на что смотреть. Миофасциальная боль тупая, разлитая, усиливается от пальпации мышцы и от нагрузки, но не возникает молниеносными приступами от лёгкого прикосновения. Она хорошо поддаётся выявлению на приёме: врач пальпирует жевательные и височные мышцы и, если это тот самый случай, воспроизводит знакомую пациенту боль прямо во время осмотра.

Триггерные точки формируются не сами по себе, а как ответ мышцы на хроническую перегрузку. Чаще всего к этому приводят длительное сжатие зубов днём или ночью, привычка жевать преимущественно на одной стороне, неправильная осанка с выдвинутой вперёд головой, долгая работа за компьютером или телефоном с напряжённой шеей. Если эти факторы не устранить, триггерные точки со временем становятся более стойкими, а боль — более частой и продолжительной, вплоть до почти постоянного фонового дискомфорта.

Когда причина неврологическая и нужен невролог

Есть разновидность лицевой боли, которую нельзя спутать ни с чем, если знать её описание, — невралгия тройничного нерва. Это короткие, очень интенсивные приступы простреливающей боли, похожей на удар током, длящиеся секунды, иногда до пары минут. Боль почти всегда строго односторонняя и идёт по ходу одной из ветвей тройничного нерва — в области щеки, верхней или нижней челюсти, вокруг глаза.

Особенность невралгии — провоцирующие триггеры: приступ может вызвать лёгкое прикосновение к коже лица, чистка зубов, жевание, разговор, даже дуновение ветра. Между приступами человек обычно чувствует себя нормально, боли нет вовсе. Это принципиально отличает невралгию от мышечно-суставной или миофасциальной боли, которая тянется часами и усиливается постепенно, а не «бьёт» внезапно и коротко.

Ещё одна неврологическая причина — мигрень и головная боль напряжения, которые тоже способны отдавать в лицо, лоб и виски, иногда имитируя суставную проблему. Если я на приёме вижу картину, которая больше похожа на неврологическую, чем на суставно-мышечную, — я прямо об этом говорю и направляю к неврологу. Лечить невралгию тройничного нерва или мигрень методами гнатологии бессмысленно и небезопасно для пациента, если истинная причина осталась нераспознанной.

Кроме невралгии тройничного нерва, встречаются и более редкие неврологические причины — например, невралгия языкоглоточного нерва с болью в глубине глотки и уха, или боль как часть кластерной головной боли с характерной привязкой ко времени суток. Отличить эти состояния от мышечно-суставной боли самостоятельно невозможно: диагноз ставит невролог по клинической картине, а при необходимости — с помощью МРТ головного мозга, чтобы исключить структурную причину. Заочно предполагать конкретный неврологический диагноз я не буду и вам не советую.

Как я оцениваю лицевую боль на приёме

Когда пациент приходит с жалобой «болит лицо», моя задача на первом приёме — не сразу лечить, а системно разобраться, какая из систем даёт боль. Для этого важно детально расспросить о характере боли: как долго она длится, какая на ощупь — острая или тупая, что провоцирует приступ и что его снимает, есть ли связь с жеванием, стрессом, положением головы, временем суток.

1. Подробный опрос о характере, длительности и локализации боли, провоцирующих факторах.
2. Осмотр и пальпация жевательных, височных мышц и области сустава.
3. Оценка объёма и траектории открывания рта, наличия щелчков и хруста.
4. Анализ прикуса и смыкания зубов.
5. При необходимости — инструментальная диагностика ВНЧС: КТ, МРТ, функциональные пробы.
6. Направление к неврологу, лор-врачу или стоматологу-терапевту, если картина указывает не на сустав.

Такой порядок нужен, чтобы не лечить симптом вслепую. Если на осмотре я вижу признаки мышечно-суставной или миофасциальной боли — пальпация мышц воспроизводит знакомую пациенту боль, есть ограничение открывания, щелчки, связь с прикусом, — работаю дальше в своей области. Если картина указывает на невралгию, лор-патологию или зубную проблему, я прямо говорю об этом и направляю к нужному специалисту, а не пытаюсь «подогнать» лечение под свою специализацию.

Такой приём обычно занимает больше времени, чем стандартная стоматологическая консультация, — торопиться здесь вредно. Если по итогам осмотра нужна консультация невролога, лор-врача или стоматолога-терапевта, я не просто советую «сходить к специалисту», а объясняю, что именно настораживает и какие вопросы стоит задать на приёме. При работе в клинике такой междисциплинарный подход выстроен системно: в SenseClinic я могу напрямую взаимодействовать с коллегами смежных специальностей, чтобы не гонять пациента по кругу.

Когда обратиться к гнатологу, а когда — к другому специалисту

Если резюмировать: ко мне как к гнатологу разумно идти в первую очередь, когда боль связана с жеванием, широким открыванием рта, есть щелчки или хруст в суставе, утренняя скованность мышц, ощущение сжатых зубов по ночам. Если же боль похожа на короткие простреливающие приступы, сопровождается заложенностью носа и температурой либо чётко привязана к конкретному зубу, логичнее сразу обратиться к неврологу, лор-врачу или стоматологу-терапевту — так вы сэкономите время.

При этом сохраняйте трезвость: не всякая лицевая боль означает что-то серьёзное, и большинство причин, включая мышечно-суставные, не являются экстренными и хорошо поддаются оценке на плановом приёме. Тревогу должны вызывать именно сочетания из списка выше — внезапность, простреливающий характер, неврологические симптомы, температура, травма. Во всех остальных случаях разумная тактика — спокойно записаться на консультацию и разобраться в причине без паники.